开天眼，观病人-多模态神经监测（MMM）
作为ICU治疗的常见疾病脑损伤早期进展迅速，容易出现神经功能恶化，及时评估病情和快速诊断至关重要。脑损伤患者在发病的最初数天内病情往往不稳定,应常规进行持续性生命体征监测（包括血压监测、心电监测、氧饱和度监测）和定时神经系统评估，密切观察病情变化。
多模态神经监测（MMM）是脑损伤重症监护管理的基石。它不仅仅对于脑卒中管理体现了重要作用，也在其他脑损伤，如心肺复苏后、感染性休克、肺性脑病，肝性脑病等等发挥着重要作用。
多模态神经监测是指整合用于监测脑生理状况的不同监测方式和指标。多模态神经监测将重症监护病房（ICU）的常规生命体征监测指标，如动脉血压（ABP）、心率（HR）、中心体温、动脉血氧饱和度（SpO2），以及机械通气相关指标（包括呼气末二氧化碳分压（EtCO2））与不同的神经监测特异性指标相结合。这些特异性指标包括颅内压（ICP）、脑组织氧分压（PbtO2）、局部氧饱和度（rSO2；通过近红外光谱技术（NIRS）测得），有时甚至还包括脑血流速度（FV；通过经颅多普勒（TCD）监测获得）。
颅内压（ICP）和脑灌注压（CPP；平均动脉血压与颅内压的数值差）有助于管理颅内高压，并确保足够的脑灌注。脑组织氧分压（PbtO2）和局部氧饱和度（rSO2）监测提供了关于脑部和血液氧含量的重要信息（尽管是局部的），这对于预防缺氧性脑损伤至关重要。经颅多普勒（TCD）可用于补充脑血流速度（FV）、脑血管自动调节功能及其他脑血管特性方面的信息。当这些监测方式结合使用时，可为使用者提供丰富的额外信息（例如压力反应指数（PRx）或代偿储备指数（RAP）。然而，其中一些衍生指标需要完整的波形层面分辨率，目前这需要借助额外的第三方软件。持续的多模态神经监测应辅以间歇性的监测方法，如微透析和脑部成像检查（如计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）），以便更全面地了解生理状态。
尽管从多模态神经监测（MMM）中可以推断出大量信息，但由于缺乏充分的共识、证据不足，以及使用该监测方法所需的高昂成本和大量时间投入，不同医疗中心在多模态神经监测的使用上存在很大差异。整合这些不同的监测方式增加了监测的复杂性，并且通常需要更专业的知识来解读监测结果。
我们将介绍可以从多模态神经监测（MMM）中得出的重要指标。具体内容包括：1. 脑血管反应性——压力反应指数（PRx）；2. 脑灌注压（CPP）与压力反应指数（PRx）之间的关系——最佳脑灌注压（CPPopt）和反应性下限（LLR）；3. 自动调节曲线；4. 脑代偿储备能力和脑顺应性；5. 近红外光谱技术（NIRS）和局部氧饱和度（rSO2）；6. 脑组织氧分压（PbtO2）；7. 二氧化碳反应性；8.TCD；9.EEG和诱发电位。
当脑血管自动调节功能正常时，动脉血压（ABP）或脑灌注压（CPP）下降后，会引发脑血管舒张，导致脑血容量大幅增加。对于顺应性降低的患者，这种血容量的增加会转化为颅内压（ICP）的升高，而颅内压升高又会进一步降低脑灌注压（CPP），从而启动一个正反馈循环，使脑血容量和颅内压不断上升。高颅压通常会持续5到10分钟，之后会因为代偿机制（即脑脊液重新分布）或干预措施（过度通气、脑脊液引流、渗透性治疗等）而突然终止。这反映了脑组织的弹性特性，进而反映了脑顺应性，后依赖于脑灌注压（CPP）的自然波动变化，估算最佳脑灌注压（CPPopt），并明确脑灌注压（CPP）和压力反应指数（PRx）的关系。
而以近红外光谱技术（NIRS）评估额叶皮质区域的局部氧饱和度（rSO2）则是对局部氧饱和度（rSO2）的水平取决于氧供应（血流量）和氧需求（细胞耗氧量）。其在确定脑内氧合情况，这也对最优CPP的滴定起到了确认效果的作用。但受限于NIRS在确定脑内氧合情况方面的准确性和有效性仍有待确定。
更加专业的方式是脑组织氧分压——PbtO₂，它是测量的是（通常为额叶）一小部分白质内的氧分压。这需要将一个探头插入大脑实质，通常放置在受伤区域附近但处于健康（即可挽救）的组织内。它可以直接评估特定脑区域（如半影区组织）氧供的情况。
同时除外渗透性利尿、脑脊液穿刺及脑室引流手术治疗外，对二氧化碳水平的调控也可以用来调节颅内压，改善脑血流。高碳酸血症会导致脑血管扩张（即脑血流量增加），而低碳酸血症会导致脑血管收缩。同时不应忘记镇痛镇静治疗对于改善氧耗的作用，从而改善颅内供氧的情况。
而TCD（经颅多普勒超声）能够定位脑动脉血管狭窄的部位以及脑血管狭窄的程度：轻度、中度、重度、完全闭塞。当探查到脑血管完全闭塞时探头还能对其周围的侧支循环进行评估，判断侧支循环是否能给良好代偿，从而帮助医生判断对患者保守治疗还是手术治疗。
另外脑出血患者管理中无论是保持安静，稳定血压，防止再出血，还是呼吸机支持治疗都需要适当的镇静镇痛治疗。但其神经抑制作用不可低估，尤其是丙泊酚，丙泊酚可以诱导爆发抑制，影响对其意识水平的判定。所以进一步的量化脑电图判定非常重要。
正常的 EEG 背景是连续的，对外部刺激有反应，并且具有正常电压（高于 20μV）。极低振幅的 EEG 活动（低于 10μV）称为抑制。当抑制周期占记录的一半以上并与突发交替出现时，这种模式称为爆发抑制。如果根据严格的标准，连续爆发出现刻板印象，则该模式称为具有相同爆发的爆发抑制，其预后非常差，即使偶尔有恢复的报道。
另外检测和治疗脑出血患者的癫痫发作是量化EEG的另一个主要指征。节律性和周期性模式(RPPs)在脑出血病人中出现比例较高。其中大多数是周期性放电，而明确的癫痫发作并不常见。肌阵挛是主要的临床表现，但也可能出现全身强直-阵挛性发作。需要用脑电图来排除癫痫发作的存在，因为由于使用了镇静剂和肌肉松弛剂，癫痫发作往往是非惊厥性的。另一方面，脑电图对于确认临床发作是否为癫痫至关重要，因为类似癫痫发作的情况在ICU中很常见。由于癫痫发作导致代谢应激可能加剧脑损伤，因此旨在抑制癫痫发作的 EEG 引导药物治疗可能是有益的。
诱发电位是在标准化刺激后在特定时间窗记录的电活动。虽然存在几种类型的诱发电位，但只有上肢的短潜伏期被广泛用于评估HIBI（缺氧缺血性脑损伤）。这些都是在刺激腕部正中神经后获得的。心脏骤停后最重要的SSEP参数是n20波。这是产生在顶叶的初级躯体感觉皮层，在那里丘脑皮层细胞与位于中央沟后壁的浅层和深层锥体细胞层有突触连接。n20波的存在需要完整的皮层和完整的丘脑，并为HIBI后恢复正常的丘脑皮层耦合提供了见解。在心脏骤停后昏迷的患者中，双侧N20SSEP波缺失对预测不良预后具有非常高的特异性。
综上述，多模态技术的应用，如同“开天眼”般，从外部到内在，全时间段、全方位地观测病人颅内信息，为脑损伤患者的精准治疗提供了有力的保障，极大地提高了救治成功率。在医院的大力支持下，我们重症医学科将通过持续的技术创新、人才培养与学术交流，将推动重症医学质控体系的不断完善，确保每一位重症患者都能得到最及时、最有效、最人性化的治疗与护理。长江航运总医院重症医学科将继续努力，共筑健康防线，为守护人民群众的生命安全与身体健康贡献力量。
